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Câncer de próstata | O que é?

O câncer de próstata é o tumor mais comum entre homens com mais de 50 anos. De acordo com estatísticas americanas, um em cada oito homens desenvolverá câncer de próstata no decorrer da vida. No entanto, somente um homem em cada 41 morrerá da doença. Ele é responsável por cerca de 10% de todas as mortes provocadas por câncer em pacientes do sexo masculino no Brasil, ficando atrás apenas do tumor de pulmão.

ANATOMIA

A próstata é responsável pela produção dos nutrientes e fluidos que constituem o esperma. Está situada logo abaixo da bexiga e à frente do reto. Por seu interior, passa a uretra, detalhe anatômico que explica o motivo das alterações prostáticas originarem dificuldade para urinar, queixa comum nos homens com mais de 50 anos. Na maioria dos casos, essa dificuldade é causada pelo crescimento benigno da próstata, que ocorre com o avançar da idade e recebe o nome de hiperplasia prostática benigna.

A incidência do câncer de próstata vinha aumentando até 1995, período depois do qual se estabilizou. Tal aumento de casos deveu-se, em boa parte, aos métodos de diagnóstico precoce: toque retal, ultrassonografia da próstata e checagem do PSA (antígeno prostático específico), marcador tumoral detectado em um exame de sangue.

HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA

O câncer de próstata se instala numa área qualquer da glândula; à medida que cresce, vai ocupando gradativamente os lobos direito e esquerdo da próstata. Nas fases mais avançadas, invade por continuidade a cápsula que reveste o órgão, para depois chegar aos tecidos ao seu redor, incluindo as vesículas seminais.

Em tumores mais volumosos, o paciente sente dificuldade para urinar, ardor e jato urinário fraco, acorda à noite várias vezes para urinar, apresenta gotejamento de urina após completar a micção e, mais raramente, queixa-se de dor e da presença de sangue na urina e no esperma. Com o passar do tempo, as células malignas atingem os linfonodos da região, caem na corrente sanguínea e se espalham para outros órgãos.

Caracteristicamente, apresentam grande predileção pelo tecido ósseo, onde são capazes de permanecer por muitos anos antes de passar para outros tecidos.

TIPOS DE CÂNCER DE PRÓSTATA

Adenocarcinomas

São responsáveis por 95% dos tumores malignos de próstata. Podem ser de baixo grau, grau intermediário e alto grau. Os tumores de baixo grau são formados por células bem diferenciadas, que guardam certa semelhança com as células prostáticas normais. Os de alto grau são compostos de células com alto índice de proliferação, muito diferentes do tecido normal da próstata.

Tipos mais raros de câncer de próstata

Os demais 5% incluem tipos bem mais raros: carcinomas de pequenas células, sarcomas e linfomas. Quando alguém cita o câncer de próstata, está se referindo ao adenocarcinoma e não a esses tipos histológicos mais raros.

Fatores de risco

Os principais fatores de risco são:

Idade

É doença extremamente rara abaixo dos 40 anos. A incidência começa a aumentar a partir dos 50 anos. Dois em cada três pacientes com essa doença têm mais que 65 anos quando recebem o diagnóstico.

História familiar

Ter um parente de primeiro grau com diagnóstico de câncer de próstata aumenta duas vezes a probabilidade de desenvolver a doença. O risco é maior quando o parente afetado é um irmão e quando há mais de um caso na família.

Raça

Homens negros correm mais risco e tendem a desenvolver tumores mais agressivos.

Dieta

Alguns estudos sugerem que dietas hipercalóricas, ricas em gorduras e pobres em fibras, frutas e vegetais aumentam o risco, mas o tema é controverso.

Obesidade

É possível que homens obesos corram mais risco.

Prevenção

Embora haja controvérsias, os exames para o diagnóstico precoce do câncer de próstata devem ser realizados anualmente e incluem dosagem do PSA e toque retal.

Para a maioria dos homens, recomenda-se que esses exames comecem a ser feitos aos 50 anos, e que sejam repetidos anualmente. Para os indivíduos negros e para aqueles com parentes de primeiro grau com história de câncer de próstata (pai e irmãos), os exames estão indicados a partir 40 anos de idade.

Caso o PSA apresente valores acima de 2,5 ng/mL, 3,5 ng/mL e 4,0 ng/mL em indivíduos entre 40-50, 50-60 e > 60 anos, respectivamente, e nos casos em que o PSA aumente de forma significativa de um ano para outro, a maioria dos urologistas indica uma investigação complementar (através de ressonância ou mesmo biópsia da próstata).

É importante deixar claro que existem causas benignas de aumento do PSA: infecção urinária, prostatites, hipertrofia benigna da próstata etc. Outro sinal de alerta é a presença de um nódulo na próstata ao toque retal.

Mesmo não havendo consenso, alguns estudos sugerem que dietas pobres em gordura e carnes vermelhas, mas ricas em grãos, cereais, frutas e vegetais podem proteger contra o aparecimento da doença.

Nessa linha, tomate cozido, por conter alto teor de licopeno (substância antioxidante) e soja também parecem ajudar na prevenção do câncer. Por outro lado, dietas ricas em vitamina E e selênio não parecem ter nenhum efeito protetor.

Algumas medicações com ação anti-hormonal têm sido estudadas na prevenção. A mais avaliada foi a finasterida. Estudos com milhares de homens sugerem que a finasterida reduz o risco de desenvolver a doença, porém essa redução ocorre principalmente no caso dos tumores de baixa agressividade, que geralmente não colocam a vida em risco. Além disso, a finasterida é um medicamento relativamente caro e pode interferir na libido e na potência sexual.

TRATAMENTO

Estádios I e II

Os pacientes em quem a doença está restrita à próstata e não invade sua cápsula (Estádios I e II) podem ser tratados de três formas distintas: com cirurgia, radioterapia ou observação vigilante.

As três apresentam taxas de sucesso muito parecidas, com vantagens e desvantagens particulares a cada procedimento.

Cirurgia

A cirurgia — chamada prostatectomia radical — consiste na remoção de toda a próstata, das vesículas seminais e, por vezes, dos linfonodos regionais. É obrigatória a retirada da próstata inteira porque, na maioria das vezes, o tumor é multifocal, isto é, encontra-se nos dois lobos. As complicações mais temíveis são a disfunção erétil (30% a 60% dos casos) e a possibilidade de incontinência urinária grave (9%). O risco de disfunção erétil é maior depois dos 65 anos de idade. A prostatectomia radical pode ser feita por via aberta, por via laparoscópica ou por robótica. A cirurgia robótica, considerada uma evolução da técnica cirúrgica, permite, segundo alguns cirurgiões, maior precisão na retirada da próstata, melhor visualização do campo operatório e menos sangramento no pós-operatório. No entanto, os resultados oncológicos, como as taxas de cura, chances de incontinência urinária e impotência sexual, são semelhantes aos da cirurgia aberta.

Nos pacientes operados, o PSA deve cair para valores menores do que 0,1 ng/mL (em geral, fica indetectável). Se, no futuro, ocorrerem elevações progressivas do PSA, é possível irradiar a área na qual se alojava a próstata antes da cirurgia, para tratar possível recidiva local. Nos casos de aumento de PSA após cirurgia ou radioterapia, deve ser solicitado o exame chamado PET-scan com PSMA, que é um marcador específico para câncer de próstata. Mais recentemente, estudos demonstraram que associar tratamento hormonal, que suprime a produção de testosterona pelo testículo, pode oferecer, em conjunto com a radioterapia, maiores taxas de sucesso. A radioterapia deve ser administrada no leito prostático que foi operado e ocasionalmente também para os linfonodos da pelve.

Radioterapia

São empregadas duas formas de radioterapia: a externa e a interna, também chamada de braquiterapia.

Na radioterapia externa, o tumor de próstata é enquadrado no campo de radiação, através de exames de imagem e de cálculos matemáticos. O tratamento tem a duração aproximada de sete a oito semanas (de segunda a sexta-feira).

As técnicas de radioterapia evoluíram bastante nas últimas décadas. Hoje é possível dirigir os raios com precisão de modo a atingir predominantemente a próstata, poupando ao máximo o reto e a bexiga. Ainda assim, técnicas modernas como a IMRT (radioterapia de intensidade modulada) causam inflamação de reto e bexiga em cerca de 10% a 15% dos pacientes.

As inflamações de reto e bexiga provocam: ardência no reto ou nas vias urinárias, sangramento na urina ou fezes, diarreia, urgência para evacuar e para urinar. Esses sintomas são transitórios, mas em alguns casos chegam a durar meses. Entretanto, as taxas de incontinência urinária induzidas pela radioterapia são baixíssimas, se comparadas às causadas pela cirurgia. Já as taxas de disfunção erétil causadas pela radioterapia são pouco menores do que as da cirurgia.

A braquiterapia é uma técnica que se baseia na colocação de sementes radioativas no interior da próstata, introduzidas por via retal, sob anestesia. O procedimento é realizado em um único dia, e não requer internação hospitalar. Os efeitos colaterais são parecidos com os da radioterapia externa, mas menos intensos.

Apesar de os pacientes operados ainda poderem receber radioterapia direcionada à área na qual se alojava a próstata antes da cirurgia, a recíproca não é verdadeira: operar recidivas locais pós-radioterapia exige cirurgias com taxa alta de complicações, e são raramente indicadas

Observação vigilante (active surveillance)

Nas últimas décadas, surgiram muitos estudos para identificar fatores prognósticos no câncer de próstata que permitam separar os tumores agressivos daqueles de evolução lenta, que não comprometem a qualidade nem a duração da vida, em particular em estádios precoces, como I e IIA.

Tumores com baixo potencial de agressividade representam de 15% a 56% de todos os casos de câncer de próstata, conforme algumas publicações. Estudos bem conduzidos que avaliaram a estratégia de observação vigilante sem tratamento imediato (conhecida como active surveillance) mostraram que o risco de morrer de câncer de próstata nesses casos é menor que 1%.

Além disso, cerca de dois terços dos pacientes não necessitaram de nenhuma forma de tratamento; aqueles que foram tratados posteriormente apresentaram as mesmas chances de cura. Os pacientes com tumores bem diferenciados (ex. com escore de Gleason de 6) e confinados à próstata e com baixos valores de PSA são os melhores candidatos para essa estratégia. Mais recentemente, um teste chamado oncotype®, avalia a partir da amostra da biópsia um conjunto de genes que controla o comportamento biológico da doença. Este teste pode ser vir como uma ferramenta adicional para selecionar, com mais cuidado e segurança, os pacientes que optam pela estratégia de observação vigilante.

Portanto, essa estratégia, quando bem indicada, evita os efeitos colaterais, o sofrimento e os gastos associados ao tratamento.

Estádios III e IVA

Quando o tumor infiltra os tecidos ao redor da próstata, como vesícula seminal (Estádio IIIA), reto (Estádio IIIB) e bexiga (Estádio IIIC), ou atinge os linfonodos pélvicos (Estádio IVA), o tratamento indicado é a radioterapia combinada com hormonioterapia. Em alguns casos, opta-se pela cirurgia muitas vezes seguida pela radioterapia pós-operatória e, ocasionalmente, tratamento hormonal. Mais recentemente, naqueles casos mais avançados ou de maior risco se tem associado também novos agentes inibidores hormonais orais além da terapia anti-hormonal clássica injetável.

Radioterapia combinada com hormonioterapia

Nesses casos, um dos tratamentos de escolha é a radioterapia externa, dirigida à próstata e aos linfonodos regionais, em combinação com a hormonioterapia. A hormonioterapia tem como finalidade diminuir os níveis de testosterona do organismo. Em geral, se inicia a hormonioterapia juntamente com o início da radioterapia, mantendo-a por um período de três anos. A testosterona estimula o crescimento do câncer de próstata. Ao “cortar” essa fonte de energia do tumor, as células tumorais tendem a morrer ou ficar paralisadas.

Cirurgia

Em algumas situações especiais, a prostatectomia pode ser indicada em casos mais avançados, desde que associada à radioterapia e/ou ao tratamento hormonal.

Estádio IVB

Quando o câncer atinge os ossos ou outros órgãos, o tratamento indicado é a hormonioterapia e, quando ele se torna resistente ao tratamento hormonal, recomenda-se a quimioterapia.

Hormonioterapia

Nos pacientes com envolvimento ósseo ou de outros órgãos, o tratamento de escolha é a hormonioterapia. A probabilidade de resposta a essa forma de tratamento é maior que 85%, mas, ao contrário da radioterapia e da cirurgia, na doença localizada, o tratamento hormonal tem a capacidade de controlar, mas não de curar o câncer.

Na prática, a hormonioterapia do câncer de próstata consiste em privar o organismo da testosterona, o que pode ser feito de duas formas: pela orquiectomia (remoção cirúrgica dos testículos) ou pelo bloqueio com medicamentos que impedem os testículos de produzir a testosterona, hormônio masculino que alimenta o câncer de próstata. As duas drogas injetáveis mais utilizadas para o bloqueio hormonal medicamentoso são a gosserrelina e a leuprolida. Mais recentemente, diversos estudos demonstraram o efeito benéfico aditivo de novos agentes inibidores hormonais orais no tratamento combinado do câncer de próstata avançado. Os principais exemplos destas medicações são a abiraterona, enzalutamida, apalutamida e darolutamida. A combinação da hormonioterapia injetável com estes novos agentes inibidores hormonais orais foi associada a maior longevidade nos pacientes com doença avançada, além de proporcionar uma melhora na qualidade de vida.

A diminuição dos níveis de testosterona no homem está associada a efeitos colaterais importantes, como perda da ereção e da libido, possibilidade de diminuição de massa muscular e óssea, aumento do volume das mamas, sensação de ondas de calor e aumento do risco de doença cardiovascular.

Embora a hormonioterapia seja bastante eficaz nas fases iniciais, as células malignas eventualmente se tornam resistentes ao tratamento hormonal, situação esta que chamamos de câncer de próstata castração resistente. Neste cenário, devem ser utilizados os novos agentes inibidores hormonais orais, caso já não tenham sido utilizados previamente. Após a falha destes novos agentes inibidores hormonais orais, podem ser administradas outras opções de tratamento a seguir abaixo.

Quimioterapia

Atualmente, o principal uso da quimioterapia é para aqueles pacientes que falharam os tratamentos hormonais prévios injetáveis e orais. Entretanto, em alguns casos, principalmente quando os novos agentes inibidores hormonais não estão disponíveis, a quimioterapia pode ser inclusive administrada no início juntamente com a hormonioterapia injetável como primeiro tratamento da doença avançada.

As drogas mais usadas são o docetaxel (como primeiro tratamento quimioterápico) e o cabazitaxel (quando o docetaxel para de funcionar), ambas administradas por via endovenosa, a cada três semanas. O objetivo da quimioterapia é reduzir a massa tumoral e controlar a doença para atenuar os sintomas (em particular a dor óssea), além de melhorar a sobrevida e a qualidade de vida.

Radiofármacos

Uma outra arma contra o câncer de próstata são os radiofármacos. Um medicamento chamado Rádio-223, administrado por via endovenosa a cada 4 semanas por 6 aplicações, age emitindo uma micro-radiação e causando morte dos tumores metastáticos de próstata que se alojam no osso. Este medicamento associou-se ao aumento da longevidade dos pacientes, melhor qualidade de vida, e menores complicações ósseas (dor, fratura, compressão de nervos) secundárias as metástases. Em geral é bem tolerada e seu uso é restrito aos pacientes que deixaram de responder à hormonioterapia e têm metástases ósseas exclusivas. Mais recentemente, outras drogas desta classe estão sendo estudadas, como o Lutécio-177 (droga radioativa) ligada a uma proteína específica da célula prostática maligna, chamada PSMA, e que em estudos mostram respostas animadoras em pacientes que falharam vários tratamentos.

Drogas alvo dirigidas

Aproximadamente 10-15% dos homens com câncer de próstata apresentam mutações dos genes de reparo do DNA, sendo a mutação mais comum à do BRCA2 (similar à do câncer de mama). Nos casos que o câncer de próstata já falhou à hormonioterapia prévia e também apresentam mutação nos genes de reparo de DNA, indica-se um remédio chamado olaparibe, que age impedindo que a célula tumoral consiga reparar o dano causado pelos tratamentos. Este tratamento pode causar respostas animadoras em pacientes que falharam vários tratamentos.

Medicações que fortalecem os ossos

Além das medicações descritas, aquelas que fortalecem os ossos estão indicadas para prevenir futuras complicações. A medicação mais utilizada, da classe dos bifosfonados, é o ácido zoledrônico, administrado por via endovenosa, a cada quatro semanas. Outra medicação usada para essa finalidade é o denosumabe, este administrado por via subcutânea.

Radioterapia

A radioterapia paliativa pode reduzir a dor das metástases ósseas e evitar fraturas das lesões que escaparam do controle hormonal e quimioterápico.

Atualização: Dr. Fabio A. B. Schutz – CRM 114.313
Oncologista clínico na BP – A Beneficência Portuguesa de São Paulo
Apoio: Dr. Daniel Vargas Pivato de Almeida – CRM 27.574
Oncologista clínico – Grupo Oncoclínicas – Brasília-DF
Março 2022

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